O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Corte considerou constitucional a determinação prevista na Lei 14.454/2022, aprovada após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter entendido, em 2022, que a lista da ANS era taxativa.
Com a decisão, o rol passa a ser exemplificativo, funcionando como referência mínima para cobertura, sem restringir os direitos dos usuários.
Parâmetros de cobertura
Segundo o entendimento firmado pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, seguido por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes, a cobertura de procedimentos fora do rol deve observar, cumulativamente, cinco critérios:
Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
Ausência de negativa expressa ou de análise pendente da ANS;
Inexistência de alternativa terapêutica já incluída no rol;
Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas;
Existência de registro do tratamento na Anvisa.
Regras para decisões judiciais
Nos casos que forem levados à Justiça, os juízes deverão:
verificar se houve pedido prévio à operadora e se ela se omitiu ou demorou de forma irrazoável;
consultar previamente os pareceres do NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário);
evitar fundamentar a decisão apenas no laudo médico apresentado;
notificar a ANS, em caso de liminar favorável ao usuário, para avaliar a inclusão do tratamento no rol.
Se essas diretrizes não forem observadas, a decisão judicial poderá ser anulada.
Divergência no plenário
Os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também votaram pela validade da cobertura, mas divergiram quanto à definição de parâmetros pelo STF, defendendo que caberia apenas ao legislador ou à ANS regulamentar os critérios.
Contexto
A decisão do STF confirma a Lei 14.454/2022, sancionada em resposta ao julgamento do STJ, que em junho de 2022 havia definido o rol como taxativo, restringindo a cobertura apenas aos procedimentos listados pela ANS.
Com a nova legislação e a decisão do STF, o rol passa a ser uma referência básica, não um limite absoluto, ampliando as possibilidades de tratamento para os usuários de planos de saúde.